Все о геморрагическом инсульте

Острые нарушения мозгового кровообращения, к которым относятся ишемический и геморрагический инсульт – одна из основных причин смертности и инвалидизации. Согласно статистическим данным, в первые дни после инсульта умирает четверть пациентов, а около 40% больных умирают в течение первого месяца. Большинство людей после инсульта остаются инвалидами.

Этиология и патогенез

Обычно геморрагический инсульт развивается днем, внезапно. Чаще всего геморрагический инсульт возникает у людей в возрасте от 35 до 60 лет. Но иногда такого рода инсульт развивается и у молодых людей, употребляющих наркотики (амфетамин и кокаин). Обычно же инсульт возникает из-за гипертонической болезни и атеросклероза, а также из-за аневризмы сосудов головного мозга. Намного реже причинами развития геморрагического инсульта становятся нарушения свертываемости крови, которые наблюдаются, например, при гемофилии.

На фоне высокого артериального давления сосуд разрывается, так как его стенка истончена неравномерно. Под воздействием высокого давления кровь раздвигает мозговые ткани и заполняет образовавшееся пространство, в результате чего образовывается внутримозговая гематома. Таковы причины возникновения геморрагического инсульта, который нередко заканчивается летальным исходом.

Классификация

Кровоизлияния, которые наблюдаются при такой патологии как геморрагический инсульт, в зависимости от их локализации, подразделяют на несколько видов:

• вентрикулярные;
• субарахноидальные;
• внутримозговые (паренхиматозные);
• смешанные (например, паренхиматозно-вентрикулярные).

Симптоматика геморрагического инсульта может меняться в зависимости от того, где именно локализуется кровоизлияние.

Признаки заболевания

Симптомы геморрагического инсульта подразделяются на две группы: общемозговые и очаговые. Очаговая симптоматика зависит от того, где находился сосуд, разрыв которого привел к развитию геморрагического инсульта, и какая часть мозга была в результате повреждена. Общемозговые признаки инсульта связаны с тем, что в мозге происходит нарушение гемодинамики. К общемозговым симптомам относят:

• головные боли;
• нарушение сознания;
• рвоту и тошноту;
• головокружение.

Обычно геморрагический инсульт возникает внезапно при физических нагрузках, стрессе или же переутомлении.

Иногда заболеванию предшествуют такие симптомы как сильная головная боль, «приливы» к лицу крови, а также видение красном цвете окружающих предметов. При геморрагическом инсульте пациент теряет сознание, у него развивается кома. Кожные покровы на ощупь холодные, имеют багрово-синюшный оттенок. Дыхание учащенное, шумное и хриплое. Артериальное давление вначале заболевания бывает высоким, а пульс – напряженным и замедленным. Вначале может возникнуть рвота.

Если взглянуть на глаза пациента, то можно заметить, что зрачок с пораженной стороны расширен. Иногда при геморрагическом инсульте также наблюдается расхождение и «плавающие» движения глаз. На стороне, которая является противоположной очагу поражения мозга, появляется опущение уголка рта, атония верхнего века, а щека начинает «парусить» во время дыхания. Очень часто геморрагический инсульт вызывает такое состояние как гемиплегия (паралич половины тела), которая проявляется снижением кожных и сухожильных рефлексов, гипотонией мышц (если поднять руку пациента, то она упадет словно плеть), ротированной кнаружи стопой. Также у пациента может быть недержание кала и мочи. Иногда признаки развития геморрагического инсульта включают в себя эпилептиморфные судороги.

Кома является основным показателем тяжести состояния больного. По наблюдениям врачей, кома может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Считается, что чем дольше длится кома, тем более неблагоприятным будет прогноз.

Если у больного ограниченная латеральная полушарная гематома, то состояние его стабилизируется и улучшается. Вначале сознание становится ясным, потом вегетативные расстройства уменьшаются, очаговые симптомы начинают постепенно исчезать, а признаки вторичного стволового синдрома и вовсе исчезают. Спустя три недели после геморрагического инсульта начинает сформировываться поздняя гемиплегическая гипертония спастического типа, причем с характерной позой Вернике-Манна.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего развивается из-за разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Внезапно у пациента появляется сильнейшая головная боль, которая вначале может локализоваться в области затылка или лба, но затем распространяется на всю голову. Иногда боль появляется между лопатками и в шее. Вслед за головной болью появляются и другие симптомы геморрагического инсульта:

• тошнота и рвота;
• психомоторное возбуждение;
• потливость;
• тахикардия;
• кратковременное или длительное угнетение сознания;
• возможны эпилептические припадки;
• повышение температуры тела.

В первые три недели после того, как произошел геморрагический инсульт состояние больного наиболее тяжелое, так как у него прогрессирует отек мозга, из-за чего нарастает общемозговая и дислокационная симптоматика. Если у больного есть сопутствующие хронические патологии, которые могут обостриться на фоне инсульта, то он может умереть. Спустя четыре недели после инсульта у больного начинается регресс общемозговых симптомов.

Неотложная помощь

При геморрагическом инсульте жизнь человека очень часто зависит от того, насколько быстро ему будет оказана помощь. Если у больного возникло нарушение кровообращения головного мозга, то в первую очередь необходимо вызвать неотложную медицинскую помощь. Пострадавшего надо уложить, немного приподняв головной конец. Голову надо повернуть набок, чтобы пациент не захлебнулся собственными рвотными массами. Если во рту у него имеются зубные протезы, их следует вынуть. Если у пострадавшего лицо приобрело багрово-синюшный оттенок, то к его голове нужно приложить холод. В том случае, если у больного развилась кома, и остановилось дыхание, надо делать ему искусственное дыхание до приезда скорой.

При повышенном давлении на фоне инсульта, врачи должны понизить его до цифр, которые немного выше нормы для данного пациента. С этой целью внутримышечно либо внутривенно вводится клофелин. Если же после инсульта больной находится в сознании, ему могут дать под язык 1-2 таблетки каптоприла.

Для того чтобы предотвратить судороги или же вывести пациента из состояния психомоторного возбуждения используются успокоительные препараты, такие как сибазон, реланиум или же флунитразепам. Если геморрагический инсульт сопровождается повторной рвотой, то используют церукал или реглан. В том случае, если больного беспокоит головная боль, которая часто сопровождает инсульт, то ему делают инъекцию обезболивающих препаратов, например, анальгина, кетонала, баралгина, кеторолака или же трамала.

При геморрогическом инсульте пациента транспортируют в неврологическое отделение либо в отделение интенсивной терапии, в зависимости от того, насколько тяжелым является его состояние. Переносят до койки заболевшего на каталке. Если у больного кома, то он нуждается в постоянном наблюдении медиков, ведь его состояние в любой момент может ухудшиться.

Диагностика

В больнице с целью уточнения диагноза и определения тяжести поражения головного мозга проводится компьютерная томография и МРТ, которые позволяют определить размеры и точную локализацию гематомы. При ангиографии, сделанной после того, как произошел инсульт, может быть обнаружено смещение интрацеребральных сосудов либо наличие бессосудистой зоны, аневризмы сосудов головного мозга.

Также при подозрении на инсульт проводят забор ликвора. В результате в спинномозговой жидкости обнаруживают примесь крови. Во время офтальмоскопии может быть выявлено кровоизлияние в сетчатку глаз, а также могут быть обнаружены симптомы гипертонической ретинопатии. При поступлении в стационар пациента с диагнозом инсульт ему в обязательном порядке исследуют мочу, кровь, делают ему кардиограмму.

Хирургическое лечение

Иногда лечение геморрагического инсульта проводят с помощью хирургического вмешательства. Решение о необходимости операции принимают после осмотра пациента врачи-нейрохирурги, которые при вынесении того или иного решения учитывают и состояние больного, и локализацию, и объем гематомы. Пока что нет объективных данных, свидетельствующих о том, что хирургическое лечение больного, у которого инсульт, всегда целесообразно. Целью операции является спасение жизни человека, который перенес инсульт, поэтому ее проводят как можно скорее. Хирургическое вмешательство проводят несколько позднее только в том случае, если нужно убрать гематому, которая образовалась в результате острого нарушения кровообращения в области мозга.

Сейчас разработано уже несколько различных методов по удалению гематомы. Это может быть как открытая операция, так и пункционная. Иногда пациентам, перенесшим инсульт, проводится локальный фибринолиз либо эндоскопическая аспирация кровоизлияния. Какую именно из методик применить, может решить лишь врач, в зависимости от того, насколько обширно повреждение головного мозга.

Консервативное лечение

Лечение геморрагического инсульта может быть и консервативным, оно назначается врачом-неврологом и проводится в условиях стационара. Если у пациента кома, и он не может дышать самостоятельно, то его подключают к ИВЛ. При помощи гипотензивных препаратов постоянно поддерживается давление, которое примерно на 10% выше нормы для данного больного. Если есть нарушения сердечного ритма, то применяются антиаритмические лекарства. Если же пациент, перенесший инсульт, страдает от ИБС, то ему дают нитраты. При необходимости используют и средства, которые улучшают насосную функцию сердечной мышцы (антиоксиданты, сердечные гликозиды).

Проводят нейропротекцию, а также мероприятия, которые помогают уменьшить отек головного мозга. При необходимости проводится и симптоматическая терапия. Например, если больной, перенесший инсульт, страдает от головных болей, ему дают анальгетики. Если же после инсульта наблюдается психомотроное возбуждение, то назначают успокоительное (например, сибазон). Обязательно проводится лечение и сопутствующих заболеваний, ведь они могут обостриться после того, как у человека случился инсульт.

Уход за больным

Если у человека произошел инсульт, то он нуждается в тщательном уходе, ведь последствия болезни могут быть очень серьезными. После поражения головного мозга у пациента может развиться такое опасное осложнение как пневмония. Поэтому кровать его должна быть с приподнятым головным концом, по рекомендации врача можно делать вибрационный массаж. Иногда человеку, перенесшему инсульт, с профилактической целью могут быть назначены антибиотики.

Чтобы предупредить мочевую инфекцию, которая может развиться после того, как произошел инсульт, очень часто проводят катетеризацию мочевого пузыря. Мочевой пузырь при этом регулярно промывают антисептиками, а больному дают обильное питье.

Важную роль играет и предупреждение образования пролежней после того, как произошло поражение мозга. Кожные покровы ежедневно обрабатывают камфорным спиртом, а складки кожи – тальком. Заболевшего, даже если у него кома, надо поворачивать каждые три часа, следить за чистотой его постельного белья, использовать ватно-марлевые круги либо противопролежневый матрас. Если все-таки присутствует мацерация кожи, то такие участки обрабатывают маслом облепихи либо раствором марганцовки. Если после столь тщательного ухода пролежни все-таки появились, то их нужно обрабатывать зеленкой, мазью левомеколь.

Требуется и профилактика контрактур, которые могут возникнуть после болезни. Для этого, даже если у пациента кома, его руку отводят в плечевом суставе, разгибают в локтевом, лучезапястном и межфаланговых суставах, и фиксируют в таком виде при помощи лангеты или же шины. Ногу же сгибают в колене, подкладывая под нее валик, а стопе придают нейтральное положение. На вторые сутки после поражения мозга начинают делать пассивные движения теми конечностями, которые были парализованы. Чтобы восстановление шло быстрее, уже через неделю назначают массаж, а потом и ЛФК. Если больному уделять достаточное количество времени, то последствия поражения мозга будут не столь печальны.

Очень важно контролировать температуру тела, ведь если она поднимется выше 38 градусов, повреждения мозга будут усугубляться. Поэтому при ее подъеме надо положить пузырь со льдом в паховую и подмышечную область. При необходимости врач может назначить жаропонижающие, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение мозга. Если ничего не предпринять, то последствия могут оказаться очень печальными.

Если у больного кома, то питание его начинают вводить парентерально на 2 сутки. Если у пациента и на третий день все еще кома, то его питание начинают проводить через зонд. Если же человек находится в сознании, то перед тем, как начать его питание, следует убедиться в том, что у него нет дисфагии. Питание должно быть легкоусвояемым, с достаточным количеством клетчатки.

После болезни

Обычно прогноз неблагоприятный, так как поражения мозга нередко приводят к смерти. Вызвано это тем, что отек мозга постепенно прогрессирует. Порой смерть наступает из-за очередного кровоизлияния уже в другом участке мозга. Даже если больной выживает, то последствия геморрагического инсульта приводят его к инвалидности, так как восстановление полного здоровья практически невозможно. Реабилитация отнимает у пациента и его родственников немало времени и сил. Но иногда восстановление здоровья все-таки возможно, хотя и частичное. Реабилитация проводится с участием врачей, инструкторов ЛФК и медсестер. На быстрое восстановление надеяться не стоит, ведь реабилитация может занять месяцы, а порой и годы. Проводится реабилитация обычно в специализированных отделениях больниц, а также в санаториях, где за тем, как проходит восстановление больного следят опытные медики.